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你诊断断吗？
撰文 | 刘医师
更阑凌晨2点多急诊收入一个12岁便血、面色惨白、精神欠佳的女孩，血通例示血红卵白80g/L，教唆中度贫血，情况如斯辛苦，详实盘考病史如下：
患儿，女，12岁，1天前无明显诱因出现便血，大便呈暗红色血便，4-5次/日，伴面色惨白，病程中无明显腹痛、腹胀，无恶心及吐逆，无呕血，无发烧，无咳喘，无皮疹等症状，精神欠佳，小便日常。患儿既往体健，无传染病战争史，无外伤及手术史，无药物及食品过敏史。无家眷遗传病及传染病史。已来例假，平素月信不端正。
酌量接济检查
住院后完善血通例：血红卵白80g/L，白细胞计数及血小板日常。凝血功能：日常；血尿淀粉酶、血脂肪酶：日常，不支持胰腺炎；腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见明显终点；胃肠谈彩超：未见明显终点，未教唆肠套叠。妇科彩超：未见明显终点，暂不支持妇科疾病；腹片：肠能源性改造，未见肠阻扰。
现在便血病因仍未明确，但患儿血通例示中度贫血，有急性失血的发扬，率先需辛苦输血改造贫血；其次，需尽快寻找便血病因。
对于病因率先应试虑消化谈疾病，其次需正经全身性疾病。
消化谈疾病研讨如下
1、消化谈溃疡：主要发扬为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可握续数分钟至几小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。
住院后完善13C呼气窥伺Hp：阴性，不支持；胃镜：黏膜未见出血、腐败、溃疡病灶，不支持消化谈溃疡。
2、感染性泻肚病：多以泻肚、便血、发烧、吐逆、腹痛等临床发扬。慢性泻肚可有养分不良、贫血等症状。
该患儿无泻肚，无发烧等症状，住院后化验便通例：白细胞日常，红细胞及潜血阳性；便培养：未培养出志贺菌、和尚菌、大肠埃希菌、迤逦菌、小肠结肠耶尔森菌；肥达氏反馈：阴性，蚁集临床症状、实际室检查，暂不研讨肠谈感染性疾病。
3、结直肠息肉：临床以无痛性便血最为常见，年长儿可发扬为便血、腹痛、泻肚、肛周肿物脱出、便秘，伴有贫血、养分不良、低卵白血症等，少数发扬为肠套叠、肠阻扰等[1]。
住院后完善电子结肠镜检查：全直肠及结肠未见明显终点，不支持结直肠息肉。
常见便血原因均不可解说，那该患儿便血原因到底为何？
▌普外科诊断，忽视手术诊疗
接下来咱们需正经肠谈荒唐，进一步完善核素扫描成果教唆：异位胃黏膜显像阳性，因此初步研讨便血、贫血原因为肠谈荒唐。
确诊后，患儿进一步转入普外科手术，术中见回盲瓣100cm处可见肠系膜对侧指样突起，长约5cm，头部粘连于肠系膜处，研讨梅克尔憩室（MD）。
MD你了解若干？
MD是由于胚胎发育历程中卵黄管的退化不全所致，卵黄管未统共闭合，与回肠叠加，病灶常发生于回肠结尾，形成回肠远端憩室，即梅克尔憩室，是儿童最常见的先天性消化谈荒唐，憩室内常含有异位组织，最常见的是胃黏膜，其次为胰腺组织。
▌1、临床发扬及并发症：
MD最常见的并发症为消化谈出血，其次为肠阻扰，梅克尔憩室炎、肠穿孔也可发生。
消化谈出血是由憩室内异位胃黏膜分泌盐酸腐蚀憩室及血管所致，引起黏膜腐败和消化谈溃疡，导致消化谈出血。发作无端正性，突发突止，无年岁、性别各异，每次握续数小时至数天不等，临床发扬为便血，其便血特色为果酱样或暗红色血便，多不伴明显腹痛。消化谈出血严重进程频频与憩室受损大小酌量，常导致血红卵白下跌而需要急诊输血科罚。
肠阻扰亦为MD常见并发症，包括束带肠阻扰和肠套叠两大类，临床多以腹痛、吐逆、腹胀、便血为主诉就诊，反复发生肠套叠的患儿需高度警惕MD。
梅克尔憩室炎患者出现右下腹难受，可伴有发烧、吐逆等，查体腹膜炎体征明显，与急性阑尾炎相似，不易辩认。
肠穿孔多为梅克尔憩室炎和溃疡导致。多为急性发作，发扬为剧烈腹痛、吐逆和发烧。腹部查体有腹膜炎体征，少数腹部X线可见膈卑鄙离气体。
▌2、接济检查[3]：
1.核素扫描
部分患儿憩室内含有异位胃黏膜，由于异位胃黏膜与胃黏膜雷同，故不错选拔99mTcO4－辐射性核素显像检查，当MD褪色消化谈出血时，核素扫描的阳性率更高。核素扫描简单、易行且无创，对憩室内存在异位胃黏膜病例诊断的敏锐性及特异性高，但有部分患者憩室内无异位胃黏膜，且该步伐可出现假性成果。因此检查时应正经辩认，并尽可能幸免搅扰成分，以擢升诊断的准确性。
2.影像学检查：腹部X线及CT
MD并发肠阻扰及肠穿孔，可选拔腹部X线检查。并发肠阻扰时，腹部X线可见小肠内有气体；并发肠穿孔时，腹部X线可见膈卑鄙离气体。
腹部CT检查贤人度低，不当作MD便血患儿首选检查，对肠阻扰及肠套叠诊断有利旨。
3.超声波检查
MD在超声波检查下可见到终点肠襻。超声检查者专科见识不同，对MD意识水平不皆，因此，临床检出率低。
超声波检查亦可为梅克尔憩室炎的诊断提供依据。MD并发周围炎症时在超声波检查下发扬为憩室处液性暗区及肠壁充血、水肿、增厚，但此种情况与急性阑尾炎发扬相似，极易浑浊，需蚁集临床加以辩认，必要前锋需外科手术确诊。
4.内镜检查
对于高度怀疑MD，但核素扫描仍然不可明确的患儿，内镜检查可了了的不雅察到肠谈内的情况。现在常用的内镜检查妙技包括电子小肠镜及胶囊内镜（CE）。
5.钡剂造影
钡剂造影对MD自身的诊断有一订价值，典型的MD钡剂造影发扬为发祥于回肠结尾对系膜缘的盲管或囊状结构，而当憩室极端时可发扬为充盈缺损。
6.血管造影
MD出血病例也可用于选拔性肠系膜上动脉血管造影，可融会憩室的部位和模式。但血管造影为有创检查，操作可变成血管挫伤，患儿对造影剂过敏或肉体景色不允许等均使该步伐在临床哄骗受到很猛进程的罢了。
7.外科手术是诊断MD的金法式，但MD自身偏激并发症临床发扬缺少特异性，因此在术前常需借助检查协助诊断。
总之，临床上，无痛性消化谈出血伴中重度贫血应高度怀疑MD，抹杀其他疾病后应行辐射性核素显像明确诊断；若MD褪色并发症，实时进行腹腔镜探查及手术诊疗，改善预后。
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参考文件：
[1] 孙明芳 , 陈洁(审校者) ,儿童结直肠息肉的临床研究进展,外洋儿科学杂志, 2020,47(03): 173-176.
[2] 李琴 , 李中跃,梅克尔憩室的诊断进展,中华实用儿科临床杂志, 2015,30(19): 1518-1520.
[3]BurjonrappaS,KhaingP.Meckel's diverticulum and ectopic epithelium:Evaluation of a complex relationship[J]. J Indian Assoc Pediatr Surg, 2014, 19( 2): 85-89.
牵扯裁剪：月亮
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